Причины увеличения частоты абдоминального родоразрешения в современных условиях

09 Апреля в 15:25

Применение кесарева сечения способствовало улучшению перинатальных исходов при внутриутробной задержке развития плода, его острой и хронической гипоксии, тазовом предлежании плода, узком тазе, выпадении петель пуповины, крупном плоде, его недоношенности, аномалиях родовой деятельности [Савельева Г.М., 1987, 1989; Бергман А.С., 1988; Кулаков В.И., 1989; Стрижаков А.Н., 1991].

Использование этой операции также позволило существенно снизить показатели материнской смертности при тяжелых формах гестозов, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании, ряде экстрагенитальных заболеваний: пороках сердца, тяжелых заболеваниях легких, артериальной гипертензии [Сидорова И.С, 1989; Серов В.Н., 1991; Кулаков В.И., Прощина И.В., 1996].

В связи с этим частота кесарева сечения как в нашей стране, так и за рубежом в последние десятилетия значительно возросла. В России и ближнем зарубежье абдоминальное родоразрешение производят в 1—16 % всех родов [Савельева Г.М. и др., 1979; Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985], а в крупных перинатальных центрах — в 20 % [Кулаков В.И. и др., 1989, 1998; Стрижаков А.Н. и др., 1992]. Еще чаще кесарево сечение выполняют в зарубежных странах: в 18,7—21,2 % и даже 30 % родов [Anderson G.M., Lomas J., 1984; Renwick M.Y., 1992; Francone P. et al., 1994; Rao K., 1994; Sperling L.S. et al., 1994]. Ocoбенно интенсивный рост частоты выполнения данной операции отмечен в 70-х годах с последующим некоторым снижением в конце 80-х.


Частота кесарева сечения:
1 — Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии; 2 — США; 3 — Российская Федерация

По мнению большинства авторов [Кулаков В.И. и др., 1989, 1998; Савельева Г.М. и др., 1989; Gibbs R.S., 1987; Shiono Р.Н. et al., 1987; Adashek J.A. et al., 1993; Paul R.H., Miller D.A., 1995], основными причинами увеличения количества абдоминального родоразрешения являются возраст первородящих более 30 лет в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом; перинатальный аспект (кесарево сечение, производимое в интересах плода); тазовое предлежание плода; рубец на матке.

В настоящее время значительно увеличилось число первородящих женщин старше 30 лет. Такие пациентки весьма часто имеют отягощенный гинекологический анамнез: хронический сальпингит и эндометрит, различные нейроэндокринные расстройства (проявляющиеся ановуляцией и неполноценной овуляцией), эндокринное или трубное бесплодие (в связи с чем им производят стимуляцию овуляции), экстракорпоральное оплодотворение или же реконструктивные операции на маточных трубах, миому матки, наружный и внутренний эндометриоз. Как следствие этих гинекологических заболеваний у них часто наблюдаются самопроизвольные выкидыши и привычное невынашивание беременности.

У этих женщин, кроме гинекологических, нередко имеются экстрагенитальные заболевания: гипертоническая болезнь, пиело- и гломерулонефрит, сахарный диабет, пороки сердца, гипер- или гипотиреоз, ожирение. Беременность у них часто протекает с различными осложнениями: угроза ее прерывания в различные сроки, хроническая гипоксия и внутриутробная задержка развития плода, аномалии прикрепления плаценты, гестозы, обострение имеющихся экстрагенитальных заболеваний. В родах у таких женщин нередко наблюдается дородовой разрыв плодных оболочек, аномалии родовой деятельности, дистоция шейки матки, а у некоторых из них — ухудшение состояния плода.

J.A. Adashek и соавт. (1994) приводят данные о возрастании частоты кесарева сечения у первородящих женщин старше 35 лет до 21,6 % по сравнению с первородящими моложе 29 лет (10,2 %). В группе пациенток старше 35 лет и при массе новорожденных свыше 3600 г абдоминальное родоразрешение проводилось в 36,7 % родов, а у женщин до 29 лет и при такой же массе новорожденных — в 12,2 %. С учетом же различной акушерской и экстрагенитальной патологии с целью улучшения исходов беременности, в первую очередь в интересах плода, кесарево сечение осуществляют у 65—72 % первородящих старше 30 лет [Perolo F.L., 1986; Peter S. etal., 1987].

Другой причиной повышения частоты кесарева сечения является перинатальный аспект. В последние годы значительно улучшилась диагностика состояния плода благодаря использованию таких современных методов, как ультразвуковая фетометрия и плацентография, изучение кровотока в системе мать—плацента—плод с использованием допплерометрии, ЭКГ, ФКГ, амниоцентез, кордоцентез, длительный кардиомониторный контроль за состоянием плода в родах, определение рН крови в коже предлежащей головки плода [Савельева Г.М. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1993; Trudinger B.J. et 1987; Kurjak A. et al., 1993]. При этом установлена прямая зависимость увеличения частоты абдоминального родоразрешения с внедрением в акушерскую практику новых диагностических методов оценки состояния плода.

Выявляемое при использовании данных методов ухудшение состояния плода (острая и хроническая гипоксия, нарушение кровотока в системе мать—плацента—плод II—III степени, особенно при внутриутробной задержке роста плода) является показанием к абдоминальному родоразрешению в 15—30 % родов [Кулаков В.И. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1989; Haverkamp A. et al., 1976; Ingemarsson J., 1981], Кесарево сечение должно быть применено у первородящих старше 30 лет при тазовом предлежании плода (особенно при его недоношенности), головном предлежании при родах маловесными детьми и преждевременных родах [Абрамченко В,В., Ланцев Е.А., 1985; Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М, 1985; Nielsen T.F., 1986].

Еще одна причина увеличения количества операций кесарева сечения — значительно более частый выбор абдоминального родоразрешения при тазовом предлежании плода. При стабильной частоте тазового предлежания (3—3,5 %) частота абдоминального родоразрешения возросла с 1,5 до 60 %, а по данным отдельных авторов, — даже до 75—80 % [Чернуха Е.А. и др., 1980; Слепых А.С., 1986; Sweeny WJ. et al., 1983; De Punzio С. et al., 1985]. P.Acien (1994) приводит данные из 74 медицинских центров Испании, Португалии и стран Латинской Америки, основанные на анализе 8764 родов в тазовом предлежании. Частота тазового предлежания составила 3,05 % всех родов и 11,3 % преждевременных. До 50 % всех операций кесарева сечения были связаны с тазовым предлежанием плода. Автором также отмечена четкая тенденция к более частому выбору кесарева сечения как метода родоразрешения у первородящих.

Проведенный анализ показал, что данная тактика ведения родов при тазовом предлежании способствовала снижению перинатальной смертности. В США в 1986 г. J.A. Adashek сообщил, что частота кесарева сечения при тазовом предлежании составила 80 %, в 1994 г. — почти 100 % [Kefalo R., 1994]. Согласно данным G.Takeda (1994), кесарево сечение было произведено у 53,4 % женщин при тазовом предлежании плода.

Клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что роды в тазовом предлежании следует относить к патологическим, так как при этом высок риск травмирования ребенка в ходе родов через естественные родовые пути. Эта опасность особенно велика при наличии таких отягощающих моментов, как хроническая гипоксия плода, выпадение петли пуповины, относительно крупный плод (масса 3700 г и более), аномалии родовой деятельности. Родоразрешение путем кесарева сечения позволило снизить перинатальные потери в 2,5—4 раза [Gibbs С.Е., 1983; Levono K.G. et al., 1985; Acien P., 1994].

В связи с этим большинство авторов рекомендуют абдоминальное родоразрешение при наличии тазового предлежания в следующих ситуациях: анатомически узкий таз, крупный плод и плод с массой тела менее 2000 г, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, возраст первородящих более 30 лет, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец на матке, хроническая гипоксия и гипотрофия плода, тяжелые формы гестоза и экстрагенитальные заболевания, аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии, выпадение петли пуповины, острая гипоксия плода [Чернуха Е.А., 1991; Barlov К., Larsson J., 1986; Songane F.F. et al., 1987; Gifford D.S. et al., 1995; Liebermann J.R. et al., 1995].

Еще одной важной причиной повышения частоты кесарева сечения является рубец на матке (после предыдущего абдоминального родоразрешения, консервативной миомэктомии и ушивания стенки матки после ее перфорации во время искусственного аборта). В последние годы именно рубец на матке вышел на первое место в структуре показаний к выполнению планового кесарева сечения [Кулаков В.И. и др., 1989; Стрижова Н.В. и др., 1989; Plotz E.J., 1986].

По данным L.R.Troyler и V.M.Parisi (1992), до 50 % всех случаев увеличения частоты кесарева сечения обусловлены повторным абдоминальным родоразрешением. K.D.Gregory и соавт. (1992) сообщают, что частота кесарева сечения составила 28,7 %, а повторное абдоминальное родоразрешение проведено более чем в 1/3 (34 %) всех оперативных родов. Самым грозным осложнением у беременных данной группы является разрыв матки, наблюдающийся у 0,5 % женщин после поперечного разреза в нижнем маточном сегменте [Finley В.Е., Gibbs С.Е., 1986; Phеlan J.P. et al., 1987] и у 3 — 11 % после корпорального [Dewhurst C.J., 1957]. Раньше, когда у большинства женщин производили корпоральное кесарево сечение, справедливо считали, что и последующие роды у них должны быть только оперативными [McGarry J., 1969; Horowitz В. et al., 1981].

В настоящее время благодаря тому, что в подавляющем большинстве наблюдений абдоминальное родоразрешение выполняют поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, многие отечественные и зарубежные специалисты рекомендуют пересмотреть тактику ведения родов у женщин с рубцом на матке [Краснопольский В.И., 1987; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Мареева Л.С. и др., 1993; Flamm B.L. et al., 1987; Von J. Lembke, 1988; Kainz C. et ai, 1993; Miller D.A. et al., 1994].

Они считают, что у строго отобранной группы этих женщин возможны самопроизвольные роды через естественные родовые пути под тщательным динамическим наблюдением за характером развития родовой деятельности, состоянием рубца на матке и внутриутробного плода. Такое консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке может и должно стать одним из резервов снижения частоты кесарева сечения.

Весьма дискутабельным остается вопрос о целесообразности более частого выполнения кесарева сечения с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Большинство авторов, основываясь на собственном клиническом опыте, считают, что уменьшение перинатальных потерь благодаря только увеличению частоты абдоминального родоразрешения возможно лишь до определенного предела [Сольский Я.П. и др., 1986; Кулаков В.И. и др., 1989, 1998; Савельева Г.М. и др., 1989; Nielsen T.F. et al., 1986].

В связи с этим ряд авторов высказывают мнение, что оптимальной частотой кесарева сечения, позволяющей существенно уменьшить перинатальные потери, является 10—15 % [Савельева Г.М. и др., 1989; Серов В.Н. и др., 1989; Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1993; Чернуха Е.А., 1997; Nielsen T.F., 1986; Peter J. et al., 1987]. R.S. Gibbs (1985), N.Ciraru-Vigneron и соавт. (1985) также считают, что при частоте кесарева сечения более 15 % перинатальные потери не уменьшаются. В частности, в Москве в 1986 г. кесарево сечение произведено в 5,6 % всех родов, а перинатальные потери составили 20,3 %, в 1991 г. частота абдоминального родоразрешения возросла до 10 %, а перинатальные потери снизились до 14 %о [Савельева Г.М. и др., 1992].

По данным НЦАГиП РАМН, кесарево сечение произведено в 40,3 % родов, а перинатальные потери составили 8 % [Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997]. Как свидетельствуют данные статистики, дальнейшее увеличение количества кесаревых сечений не влияет на исход беременности и родов для новорожденных и не обеспечивает улучшения перинатальных показателей. Согласно статистическим данным, частота абдоминального родоразрешения в Российской Федерации за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, составив в 1995 г. 11 % [Чернуха Е.А., 1997]. Однако при этом снижения перинатальных потерь не отмечается, уровень которых колеблется в пределах 18 %.


Перинатальные потери:
1 — Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии; 2 — Российская федерация; 3 — США

Кроме того, в ряде наблюдений имеет место гипердиагностика ухудшения состояния внутриутробного плода, что приводит к неоправданному абдоминальному родоразрешению [Кулаков В.И. и др., 1989; Sperling L.S. et al., 1991; Franconе C., Savage W., 1993; Sakala S., 1993]. Для снижения перинатальных потерь, кроме возрастания частоты кесарева сечения, здесь должны быть использованы и другие весьма важные факторы: дородовое генетическое обследование, улучшение анте- и интранатальной диагностики состояния плода, оптимизация ведения родов, повышения уровня качества неонатологической службы и выхаживания недоношенных детей [Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985; Савельева Г.М. и др., 1989; Серов В.Н. и др., 1997; Dreher Е., 1984; Rudigos R.C., 1986; Iffy L. et al., 1994].

Нельзя рассчитывать на выполнение только операции кесарева сечения, если медико-генетическая служба не будет поставлена на должный уровень и не будут налажены пренатальный прогноз и ультразвуковое выявление врожденных пороков развития плода. Поэтому вопрос о роли кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности не может рассматриваться изолированно и должен являться частью совершенствования акушерства и перинатологии в целом.

Однако увеличение частоты абдоминального родоразрешения, позволившее существенно улучшить исходы беременности и родов для плода, повлекло за собой новые вопросы и проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в антибиотикопрофилактике, анестезиологии и трансфузиологии, риск для здоровья и жизни женщины при использовании данного метода родоразрешения увеличивается в несколько раз по сравнению с таковым при самопроизвольных родах. Риск материнской смертности при самопроизвольных родах составляет 1:10 000, при кесаревом сечении — 1:2500, а по данным некоторых авторов — даже 1:1000 [Савельева Г.М., 1988; Чернуха Е.А., 1991; Gleicher N., 1984; Nielsen T.F., 1986; Shearer E.L., 1993].

Наиболее часто причинами смерти женщин после кесарева сечения являются кровотечения, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами, перитонит, сепсис, инфекционно-токсический (септический) шок. Кроме того, более частое использование данного метода родоразрешения повлекло за собой увеличение частоты развития послеродовых гнойно-септических заболеваний и продолжительности пребывания родильниц в акушерском стационаре. Наиболее распространенной формой послеродовой инфекции является эндометрит, который развивается у 4—20 % женщин после самопроизвольных родов и у 45 % — после кесарева сечения [Краснопольский В.И., 1987; Серов В.Н., Жаров Е.В., 1987; Watts D.H. et al., 1989; Shearer E.L., 1993].

Таким образом, значение кесарева сечения в современном акушерстве продолжает возрастать, и оно по праву занимает ведущее место среди всех родоразрешающих операций из-за обеспечения благоприятных исходов для матери и плода при ряде тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний. Однако в связи с отрицательными последствиями для женщины (увеличение, частоты послеродовых воспалительных заболеваний и риска смертельного исхода) данный метод родоразрешения нужно применять строго по показаниям, своевременно, с обязательным учетом всех противопоказаний и соблюдением условий, необходимых для его выполнения.

Необходимо дальнейшее изучение вопросов, связанных с применением кесарева сечения; совершенствование хирургической техники, использование новых видов синтетического шовного материала, рациональная антибиотикопрофилактика, адекватный выбор метода родоразрешения женщин с рубцом на матке и оптимизация тактики ведения самопроизвольных родов у них.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев