20.12.2011 | Автор: Natali

Характер ухода за больным после высокого сечения мочевого пузыря зависит от того, зашивают ли мочевой пузырь наглухо или оставляют надлобковый мочепузырный свищ (эпицистостомия).

Глухой шов после высокого сечения мочевого пузыря применяют сравнительно редко, так как в большинстве случаев показанием к вскрытию мочевого пузыря является необходимость его дренирования путем цистостомии. Зашивание мочевого пузыря наглухо производят после удаления камней, инородных тел, опухолей мочевого пузыря при отсутствии препятствий к оттоку мочи.

Своевременное опорожнение мочевого пузыря в послеоперационном периоде у больного, которому проведено высокое сечение мочевого пузыря с глухим швом, является самой главной задачей послеоперационного ухода. Не произведенная вовремя катетеризация мочевого пузыря или закупорка постоянного катетера приводит к перерастяжению мочевого пузыря мочой, нарушению герметичности шва пузырной стенки, мочевым затекам. Функция постоянного катетера может быть нарушена вследствие закупорки катетера сгустком крови, гноя или слизи и в результате неправильного положения катетера в мочевом пузыре. Во избежание этих осложнений необходима катетеризация мочевого пузыря (не реже трех раз в сутки), а при постоянном катетере в случае наличия крови или гноя в моче — частые (каждые 1-2 ч) промывания его небольшими порциями стерильной жидкости и тщательное наблюдение за оттоком по нему мочи. Если проходимость постоянного катетера восстановить промыванием не удается, то его следует сменить. Эту процедуру выполняет врач.

При высоком сечении мочевого пузыря с оставлением надлобкового мочепузырного дренажа основная цель послеоперационного ведения заключается в обеспечении хорошего дренирования пузыря. При гнойной или кровянистой моче его ежедневно промывают через надлобковый дренаж растворами оксицианида ртути, перманганата калия или нитрата серебра. После этой операции промывание дренажной трубки и мочевого пузыря можно производить при наличии показаний и в первые дни небольшими порциями стерильной жидкости с помощью шприца на 20 мл.

Для уменьшения возможности мочевой инфильтрации околопузырной клетчатки и обеспечения хорошего оттока мочи предложены различные системы.

При временном дренировании мочевого пузыря и предстоящем заживлении надлобкового мочепузырного свища обычные резиновые дренажные трубки предпочтительнее, чем головчатые катетеры, так как при смене катетеров возможны травмирование и расширение свищевого хода. После того как в результате уменьшения калибра дренажных трубок свищевой ход суживается, мочепузырный дренаж окончательно удаляют и свищ самостоятельно заживает вторичным натяжением. При этом постепенно восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.

Процесс заживления надлобкового мочепузырного свища продолжается несколько дней, а иногда (особенно у престарелых и ослабленных больных) и недель. Поэтому необходимо предохранять кожу больного от непрерывного орошения мочой, выделяющейся из свища. Для этого существует надлобковая капсула Ирвинга.

Надлобковая капсула Ирвинга

Специальными ремнями капсулу туго прикрепляют к передней стенке живота так, чтобы надлобковый свищ находился в центре ее просвета. При отсутствии специальных ремней капсулу фиксируют к передней брюшной стенке бинтом: широкий бинт складывают вдвое, на одном конце его (у складки) проделывают два отверстия, в которые вдевают штырьки капсулы с одной ее стороны. Бинт проводят под туловище больного, другой конец его разрезают вдоль и эти две половинки туго привязывают к штырькам другой стороны капсулы. Последнюю закрывают крышкой, и моча, выделяющаяся из свища в капсулу, поступает через две резиновые трубки, идущие от капсулы, в мочеприемные сосуды, которые висят по обе стороны кровати.

Кожу в окружности свища во избежание мацерации и раздражения мочой смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Чтобы моча не подтекала из капсулы, больной должен находиться в горизонтальном положении на спине.

Когда количество мочи, выделяющейся через капсулу, становится незначительным, а основная часть мочи выделяется естественным путем, надлобковую капсулу заменяют обычной повязкой и больной может вставать и ходить. Заживление надлобкового свища при нарушенном оттоке мочи из пузыря считается окончательным, если повязка остается сухой в течение нескольких дней подряд. Если повязка незначительно промокает раневым отделяемым и нужно выяснить, нет ли промокания мочой, то проводят следующую пробу. Больной принимает внутрь порошок метиленового синего (0,1 г), после чего моча окрашивается в синий цвет. Если при этом повязка также окрашивается в синий или голубой цвет, то свищ не закрылся. В противном случае речь идет лишь о промокании отделяемым грануляционной поверхности на месте бывшего свища, а свищевой ход можно считать зажившим.

Помимо надлобковой капсулы, другим способом заживления надлобкового свища является дренирование мочевого пузыря с помощью постоянного катетера. При хорошей функции катетера выделение мочи через надлобковый свищ прекращается. Этот метод является менее физиологичным, так как, во-первых, мочевой пузырь самостоятельно не функционирует, во-вторых, свищ может закрыться даже при наличии препятствия к оттоку мочи (увеличение предстательной железы или другая причина), и, в-третьих, длительное пребывание в уретре инородного тела, каким является катетер, всегда грозит опасностью уретрита и последующих воспалительных осложнений (эпидимит, орхит, простатит).

Наименее сложно ведение больного после высокого сечения мочевого пузыря с оставлением постоянного (или на длительное время) надлобкового мочепузырного дренажа (постоянной цистостомии). В таких случаях рекомендуется пользоваться головчатым катетером Пеццера или Малеко, которые при сформировавшемся свище не требуют фиксации. Смена их производится не реже одного раза в 3-4 нед во избежание закупорки мочевыми солями, порчи резины и возможности отрыва головки при удалении катетера. Смена его требует определенного навыка и производится врачом.

После формирования свищевого канала при полном отсутствии или ничтожном просачивании мочи мимо дренажа больного выписывают из стационара, однако он нуждается в регулярном амбулаторном наблюдении и уходе (перевязки, ежедневные или раз в два дня промывания мочевого пузыря). Целью таких промываний является не только поддержание проходимости дренажной трубки и удаление отделяемого из мочевого пузыря, но и растяжение пузыря до нормальной вместимости, поскольку в результате постоянного оттока мочи по дренажу происходит стойкое сокращение мышечной стенки пузыря. Поэтому при его промывании после наложения постоянной цистостомы и хорошего сформирования свища следует вводить большие количества жидкости (150-200 мл).

Промывание может производить в домашних условиях кто-либо из окружающих больного лиц после соответствующего инструктажа, который проводит врач или медсестра. Наружный конец трубки опускают в мочеприемник, который подвешивают под одеждой у живота или бедра. При достаточной вместимости мочевого пузыря больной может обходиться без мочеприемника, затыкая наружный конец дренажной трубки стеклянной пробкой и опорожняя пузырь периодически, но не реже одного раза в 2-3 ч.

Некоторые особенности послеоперационного ведения определяются и видом заболевания, по поводу которого производится высокое сечение мочевого пузыря. Так, после чреспузырной диатермокоагуляции опухоли мочевого пузыря должны быть по возможности исключены его промывания во избежание повреждения струпа на месте бывшей опухоли. Показаниями к промыванию в таких случаях могут служить только закупорка дренажа и опасность перерастяжения пузыря. Промывание необходимо производить крайне осторожно, небольшими порциями жидкости. Фактически оно должно быть не промыванием пузыря, а промыванием дренажа.

Помимо приведенных выше послеоперационных осложнений, нередко послеоперационное течение при высоком сечении мочевого пузыря с оставлением дренажа может быть отягощено появлением болезненных позывов на мочеиспускание, которые являются ложными, так как возникают при отсутствии мочи в пузыре и являются следствием раздражения его стенки дренажной трубкой. Обычно эти позывы появляются при слишком глубоком стоянии дренажной трубки, когда кончик ее травмирует стенку пузыря или вдающуюся в его просвет аденому предстательной железы. Еще более чувствительна увеличенная предстательная железа и мучительны ложные позывы на мочеиспускание при злокачественной опухоли этого органа. В таких случаях нужно установить трубку на меньшей глубине и назначить спазмолитические средства, среди которых хорошее действие оказывает 25 % раствор сульфата магния, обладающий и спазмолитическим, и обезболивающим действием.

Специфическим осложнением временной цистостомии может быть упорное незаживление надлобкового мочепузырного свища. Обычно это является следствием образования так называемого губовидного свища, покрытого кожным эпителием или эпителием слизистой оболочки мочевого пузыря. Если не удается добиться заживления свища такими консервативными методами, как прижигание свищевого хода нитратом серебра или с помощью электрокоагуляции, то производят закрытие незаживающего свища оперативным путем.

Использованы материалы книги А. Л. Шабад «Работа медицинской сестры урологического отделения».

Рубрика: Урология