Опыт использования бемипарина натрия для повышения результативности экстракорпорального оплодотворения

И. В. Лыдина

ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития Российской Федерации, Барнаул, Россия

Для лечения проблемы бесплодия широкое распространение получил метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), неудачи которого связаны с рядом причин, в том числе с высокой тромбогенностью крови. На основе отобранных значений показателей теста генерации тромбина была сформирована группа женщин для гепаринопрофилактики в цикле ЭКО. Применение низкомолекулярного гепарина второго поколения (бемипарина натрия) при плановой гиперстимуляции яичников привело не только к эффективному снижению эндогенного тромбинового потенциала, но и к значительному (в 6,4 раза) увеличению числа случаев наступления беременности.

Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение — беременность — факторы риска неудач — тест генерации тромбина — бемипарин натрия.

ВВЕДЕНИЕ
Бесплодие и упорное невынашивание беременности входят в число наиболее серьезных проблем современной медицины, требующих междисциплинарного подхода к своему решению. При неудачах беременности активно применяются вспомогательные репродуктивные технологии, включающие в себя экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), дающие радость материнства во многих случаях [1]. Однако, несмотря на большой интерес к этой высокотехнологичной и финансово затратной медицинской технологии, результативность ЭКО в мире и в России сравнительно низка и составляет 25–30%, причем за последние годы этот показатель заметно не менялся [1, 2].

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Лыдина Инна Валерьевна — аспирант лаборатории гематологии ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Адрес: 656024, Россия, Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1.
E-mail: polgert_inna@mail.ru
Статья поступила 29.10.2012, принята к печати 30.11.2012.

В соответствии с современными представлениями, неудачи ЭКО связывают с целым рядом причин, к числу которых помимо мужского фактора (олигозооспермия) и гинекологических факторов риска (синдром гиперстимуляции яичников, низкий овариальный резерв, нарушение имплантационных свойств эндометрия, недостаточное количество перенесенных эмбрионов) относят повышенную склонность к свертыванию крови [3, 4]. Последняя обуславливается многими причинами — тромбогенностью самой медицинской технологии в связи с эстроген-гестагеновой нагрузкой и частым наличием у женщин, нуждающихся в ЭКО, факторов тромбогенного риска и склонности к внутрисосудистому свертыванию крови или тромбофилии. Для снижения тромбогенности в цикле ЭКО описано применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) [5, 6]. Тем не менее, рекомендованных и обоснованных критериев для уверенного отбора нуждающихся в гепаринопрофилактике женщин при выполнении этой репродуктивной технологии мы не нашли. Для этого в настоящей работе использовали тест калиброванной тромбографии (ТКТ), отражающий динамику и интенсивность образования тромбина — ключевого фермента системы свертывания крови [7, 8, 9]. Именно на его основе нами были отобраны кандидаты для проведения гепаринопрофилактики с применением недавно зарегистрированного в России бемипарина натрия — представителя второго поколения НМГ [10].
Целью настоящего исследования явился анализ эффективности применения бемипарина натрия для коррекции высокой тромбогенности крови и увеличения числа положительных исходов ЭКО с позиций наступления беременности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 74 женщины (средний возраст — 33,8 ± 0,4 года) из числа обратившихся в Центр сохранения и восстановления репродуктивной функции КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Барнаула для прохождения программы ЭКО в связи с бесплодием. Контрольная группа была сформирована из 20 практически здоровых женщин того же возраста. Для индукции суперовуляции использовали стандартные протоколы ЭКО, принятые в профильных специализированных центрах России. По статистике 2011 года результативность цикла ЭКО (по наступлению беременности) в данном Центре была равной 33,1%. Для коррекции системы гемостаза у 10 пациенток применяли бемипарин натрия (Цибор® 3500), который вводили подкожно по 3500 МЕ один раз в сутки на протяжении 10–14 дней.
Обследование проводили в динамике: перед началом гормональной стимуляции (исходный фон — 1 точка наблюдений), за 2–3 дня до пункции фолликулов яичника (2 точка наблюдений) и на 12–14 день после переноса эмбрионов (3 точка наблюдений), когда исход относительно наступления беременности при проведении ЭКО был уже известен по результатам определения -хориогонического гонадотропина.
Венозную кровь отбирали из локтевой вены в пробирки VACUETTE с буферным раствором цитрата натрия в соотношении 9:1 (9NC Coagulation sodium citrate 3,2%). Кровь центрифугировали при 1400 g в течение 15 минут при комнатной температуре. Перед проведением лабораторных исследований обедненную тромбоцитами плазму крови хранили при температуре –40° С. Оценку ТКТ в исследуемых образцах плазмы выполняли с помощью планшетного флюориметра Fluoroskan Ascent «ThermoFisher SCIENTIFIC». Коагуляцию плазмы крови проводили в присутствии 5 пкмоль тканевого фактора и 4 мкмоль фосфолипидов. Учитывали следующие показатели генерации тромбина: 1) эндогенный тромбиновый потенциал (ЭТП, нмольмин.) — оценивающий площадь под кривой генерации тромбина и учитывающий особенности инактивации этого фермента; 2) пиковая концентрация тромбина (ПКТ, нмоль / л) — фиксирующая максимальную концентрацию тромбина в единицу времени.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ Microsoft Offis Exel 2003, Statistica 6.1 и Medcalc 12.2.1. Достоверность различий между средними величинами определяли с помощью критерия значимости Стьюдента (t).Нормальность распределений в группах оценивали по критерию Шапиро-Уилка. Когда данные были представлены в виде процентов или частот, использовали точный критерий Фишера. Статистически значимыми принимались различия р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех пациенток на 2й точке цикла ЭКО наблюдали избыточную генерацию тромбина в плазме крови. В частности, ЭТП в плазме крови у них составил 1972,6 ± 46,7 нмольмин., в контрольной группе — 1765,7 ± 29,5 нмольмин. (р < 0,001), а ПКТ — 398,5 ± 5,4 нмоль / л, в контрольной группе — 330,1 ± 6,2 нмоль / л (р < 0,001).
Назначение профилактических доз бемипарина натрия 10 женщинам, начиная с середины цикла ЭКО, приводило к эффективному снижению показателей генерации тромбина (табл. 1).

Так, ЭТП между 2й и 3й точками наблюдений снизился на 27,1% при гепаринопрофилактике по сравнению с 3,6% у женщин, не получавших антикоагулянт (р < 0,01). Похожую динамику имела и ПКТ, значения которой уменьшились на 49,2% и 1,8%, соответственно (р < 0,001).
В соответствии с полученными данными, частота благоприятных исходов ЭКО у 64 женщин, нуждавшихся в в гепаринопрофилактике, но не прошедших ее, составила 6,2% (табл. 2). У пролеченных же бемипарином натрия пациенток этот показатель оказался существенно выше — в 6,4 раза (р < 0,001).
Следовательно, назначение НМГ привело у наших пациенток к выраженному и положительному клиническому результату.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные результаты свидетельствуют, что избыточная генерация тромбина в цикле ЭКО имеет важное значение для исходов этой репродуктивной технологии. Применение же НМГ (бемипарина натрия) приводит не только к эффективному снижению тромбогенного потенциала, но и значительному (в 6,4 раза) увеличению числа положительных исходов ЭКО.

ЛИТЕРАТУРА
1.Радзинский В. Е., Алеев И. А. Бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение в свете контраверсий (по данным VII Всемирного конгресса «Противоречия в акушерстве, гинекологии и фертильности») // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 1. — C. 60–62.
2.Вартанян Э. В., Айзикович И. В., Антонов А. Р. Причины неудач ЭКО (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 2010. — № 3. — С. 57–61.
3.Martinez-Zamora M. A., Creus М., Tassies D. et al. Reduced plasma fibrinolytic potential in patients with recurrent implantation failure after IVF and embryo transfer // Hum. Reprod. — 2011. — Vol. 26, № 3. — P. 510–516.
4.Westerlund E., Henriksson Р., Walln Н. et al. Detection of a procoagulable state during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization with global assays of haemostasis // Thromb. Res. — 2012. — Vol. 46, № 4. — P. 417–425.
5.Nelson S. M., Greer I. A. The potential role of heparin in assisted conception // Human Reproduction Update. — 2008. — Vol. 14, № 6. — P. 623–645.
6.Urman B., Ata В., Yakin К. et al. Luteal phase empirical low molecular weight heparin administration in patients with failed ICSI embryo transfer cycles: a randomized open-labeled pilot trial // Hum. Reprod. — 2009. — Vol. 24, № 7. — P. 1640–1647.
7.Наместников Ю. А. Тест генерации тромбина — интегральный показатель состояния системы свертывания крови // Гематология и трансфузиология. — 2010. — Т. 55, № 2. — С. 32–39.
8.Hemker H. C., Al Dieri R., De Smalt F. et al. Thrombin generation, a function test of the haemostatic-thrombotic system // Thromb. Haemost. — 2006. — Vol. 96, № 5. — P. 553–561.
9.Hemker H. С., Giesen P. L. A., Ramjee M. et al. The thrombogramm: Monitoring thrombin generation in platelet-rich plasma // Thromb. Haemost. — 2000. — Vol. 83, № 4. — P. 589–591.
10.Шулутко Е. М. Бемипарин — низкомолекулярный гепарин второго поколения в лечении и профилактике венозных тромбоэмболий // Трудный пациент. — 2011. — Т. 9, № 4. — С. 42–49.

Оригинальные исследования

Тромбоз, гемостаз и реология, № 4 (52), декабрь 2012 г.