Оплодотворение может происходить как внутри женского организма, так и за его пределами - спермой партнера или донора. Среди этих технологий - ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), трансплантация гамет или зигот в фаллопиевы трубы, микроманипуляция с яйцеклетками и зародышами.

При оценке причин бесплодия парам следует также подумать о возможности усыновления (удочерения), хотя это и не является методом лечения. Этот процесс может быть не менее длительным и дорогостоящим, чем диагностика и лечение бесплодия.

Индукция овуляции - используется у женщин с гормональными трудностями развития яйцеклеток, а также у женщин с поликистозом яичников - характерно увеличение размеров яичников и изменение их эхоструктуры.

Широко используется динамический контроль за созреванием яйцеклетки, позволяющий выявить различные отклонения в этом процессе. Толщина и эхоструктура эндометрия также имеют существенное прогностическое значение.

Выбор схемы индукции овуляции зависит от многих факторов и делается врачом-гинекологом. Контроль за развитием фолликулов осуществляется с помощью УЗИ (ультразвуковой мониторинг) и при достижении фолликулов определенного диаметра вводится хорионический гонадотропин (ХГ), который обеспечивает окончательное созревание яйцеклеток.

Для повышения шансов беременности пытаются стимулировать развитие двух (но не более трех) яйцеклеток (для чего очень важен контроль врача за развитием фолликулов). Оплодотворение происходит в домашних условиях естественным путем в предусмотренный для этого период времени.

ЭКО прошло обычный путь от сенсационного открытия до клинической медицинской программы. Что же такое ЭКО? (в англоязычной литературе вы найдете аббревиатуру " IVF - in vitro fertilization "). В сущности : яйцеклетка женщины оплодотворяется сперматозоидами в специально созданных лабораторных условиях вне организма женщины ( так называемое ЭКО оплодотворение ), и затем возвращается туда, где и должна развиваться - в матку.

ЭКО - это действительно программа. Она состоит из четырех этапов:

Зачем нужна стимуляция суперовуляции? Чтобы шансов на успех было больше, хорошо иметь несколько яйцеклеток.

Прием лекарств стимулирует рост и развитие множественных фолликулов. Обычно женщина начинает принимать лекарства на 1-3 день менструального цикла.

Врачу нужно знать, как развиваются фолликулы. Поэтому, все находится под контролем: размер растущих фолликулов (ультразвуковой мониторинг), уровень эстрогенов, состояние цервикальной слизи, уровень прогестерона и лютеонизирующего гормона (ЛГ).

Существуют различные схемы индукции суперовуляции.

До недавнего времени стимуляция суперовуляции проводилась с помощью препаратов человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) в сочетании с кломифенцитратом. Введение препаратов начиналось со 2-3-го дня менструального цикла.

В последние годы чаще используется сочетание аналогов гонадотропин - рилизинг гормона (а-ГнРГ) с рекомбинантными гонадотропинами (recFSH или rec LH). Как правило, а-ГнРГ вводятся на 20-21 день предыдущего менструального цикла, а введение гонадотропинов начинается со 2-го дня месячных. Такая схема стимуляции называется "длинной".

Существует и "короткая" схема, при которой а-ГнРГ вводятся со 2-го дня менструального цикла параллельно с гонадотропинами. В последнее время используется и антагонист рилизинг гормона в короткой схеме индукции овуляции. В практике используются различные варианты описанных выше схем, комбинации с другими препаратами.

Выбор схемы индукции суперовуляции зависит от многих факторов и делается врачом-гинекологом.

Контроль за развитием фолликулов осуществляется с помощью УЗИ (ультразвуковой мониторинг) и при достижении фолликулов определенного диаметра (обычно в течение 7-10 дней) вводится хорионический гонадотропин (ХГ), который обеспечивает окончательное созревание яйцеклеток.

В настоящее время в основном используется трансвагинальный способ, при котором пункция яичников осуществляется через влагалище с помощью специальной иглы, под контролем ультразвукового исследования. Благодаря минимальной травматичности и болезненности, трансвагинальный способ пункции яичников удобен для пациенток и врачей, выполняется амбулаторно и не требует общего наркоза. Для обеспечения большего комфорта пункция проводится под обезболиванием.

Врач пунктирует фолликулы и собирает созревшие яйцеклетки. Во время сбора яйцеклеток женщина находится в состоянии легкого медикаментозного сна для создания большего комфорта и эффекта "неприсутствия в операционной".

Существует и метод сбора яйцеклеток при лапароскопии, но он в настоящее время применяется только при особых медицинских показаниях.

В день пункции фолликулов супружеская пара приходит вместе.

Муж сдает сперму. Обязательным условием является предварительное трехдневное воздержание от половой жизни. Сперму проверяют и подготавливают специальным образом, отбирая для оплодотворения самые подвижные сперматозоиды.

Полученные во время пункции фолликулов яйцеклетки в специальных чашках с питательной средой помещают в инкубатор, где поддерживаются условия, сходные с таковыми в материнском организме (точно такая же температура, содержание углекислого газа и другое).

Через 4-6 часов после пункции фолликулов проводится инсеминация: сперматозоиды осторожно добавляют к яйцеклеткам. Сперматозоиды прикрепляются к оболочке яйцеклетки и выделяют специальный фермент, пытаясь с его помощью проникнуть внутрь, но только один из многих тысяч сперматозоидов сможет это сделать и передать свой генетический материал для сотворения новой жизни, т.е. оплодотворить яйцеклетку.

Как только один из сперматозоидов окажется внутри, сработает барьер, перекрывающий доступ оставшимся "на воле".

Клетка начинает делиться. Через 48-72 часов эмбрионы состоят из 4-8 клеток и готовы к переносу в организм женщины.

После оплодотворения начинается развитие эмбрионов путем деления клеток.

Через 48-72 часа после инсеминации эмбрионы состоят из 4-8 клеток и могут быть перенесены матери.

Эмбрионы переносят в матку с помощью специального катетера. Эта процедура безболезненна и не нуждается в обезболивании.

Для того чтобы повысить вероятность наступления беременности, осуществляют перенос 2-3-х эмбрионов

Со дня переноса эмбрионов назначаются препараты, поддерживающие имплантацию и развитие эмбрионов (прогестерон, ХГ).

Проходит две недели томительного ожидания. В психологическом плане это, пожалуй, самый трудный этап. Затем определяется уровень ХГ в крови. Этот гормон выделяется плодным яйцом.

Через три недели можно увидеть плодное яйцо с помощью УЗИ.

(Intracytoplasmic sperm injection - ICSI) (иллюстрация)

Яйцеклетка имеет плотную наружную оболочку, которая называется блестящей. При некоторых заболеваниях способность сперматозоидов проходить через эту оболочку может быть нарушена - такие сперматозоиды не могут оплодотворить яйцеклетку.

ИКСИ - это введение с помощью специальных микроманипуляторов одного сперматозоида прямо в цитоплазму яйцеклетки. Эта процедура производится на инвертированном микроскопе на котором установлены подогревающий столик , специальная оптика (Nikon) и гидравлические манипуляторы (Narishige). Эта микроманипуляция обеспечивает оплодотворение и дает возможность иметь детей в целом ряде совершенно безнадежных случаев мужского бесплодия.

ИКСИ применяется, например, если нет естественного оплодотворения яйцеклеток сперматозоидами при плохих параметрах спермы, либо других причинах (иммунологические проблемы, эндометриоз и т.д.).

Какие показания для процедуры ИКСИ?

• Неприемлемый эякулят для стандартной процедуры ЭКО (менее 5 млн.сперматозоидов, менее 2% морфологически нормальных сперматозоидов)
• Анализ эякулята приемлемый для ЭКО, но уменьшено выживание сперматозоидов и уменьшено их количество с поступательными движениями.
• В предыдущем цикле неудачное оплодотворение после стандартного цикла ЭКО (оплодотворилось менее 20% аспирированных ооцитов)
• Пациенты с ретроградной эякуляцией.
• Повторная инсеминация неоплодотворенных ооцитов после стандартной процедуры ЭКО.

Как ИКСИ делается?

• Сперматозоид обездвиживают путем "придавливания" пипеткой его хвоста и аспирируют внутрь инъекционной пипетки.
• Зрелый ооцит фиксируют удерживающей пипеткой.
• Прокалывают зону пеллюцида яйцеклетки и инъекционную пипетку вводят в цитоплазму ооцита.
• Сперматозоид инъецируют в цитоплазму яйцеклетки и инъекционную пипетку осторожно выводят из ооцита.
• Через 16-18 часов ооциты проверяют на наличие пронуклеусов и в случае нормального оплодотворения продолжают дальнейшее их культивирование, как и при стандартной процедуре ЭКО.

Вспомогательный хетчинг - вспомогательное открытие зоны пеллюцида эмбриона в случаях, если при хорошем качестве эмбрионов беременность не наступает (например, в связи с возрастом, гормональными изменениями либо особенностями строения эмбрионов). Процедура проводится при компьютерном контроле с использованием лазера.

Донорство сперматозоидов, донорство яйцеклеток ( ооцитов ) и донорство эмбрионов разрешено Эстонским законодательством.

Использование донорских яйцеклеток ( ооцитов ) в программе ЭКО применяется в случаях когда яичники не производят собственных яйцеклеток (при нарушении функции, пороках развития, преждевременном старением либо в связи с преклонным возрастом), а также в случаях повторных неудачных попыток искусственного оплодотворения при плохом качестве эмбрионов. Донорство яйцеклеток применяется также при риске переноса наследственных болезней.

По эстонским законам, донор должен быть в возрасте до 35 лет и обладать хорошим физическим и психическим здоровьем. Мы не сотрудничаем с донорами, у которых в анамнезе имеются раковые, сердечные, почечные заболевания, наследственные болезни и заболевания, переносимые половым путем, заболевания психики, алкоголизм, наркотическая зависимость.

Программа донорства яйцеклеток ( ооцитов ),донорство эмбрионов и донорство сперматозоидов анонимна. По закону, семья, использующая донорские яйцеклетки, эмбрионы или сперматозоиды, не может видеть фотографии донора, а лишь информируется о следующих параметрах донора: рост, вес, цвет волос и глаз, национальность, образование, наличие семьи и детей, группа крови и резус фактор.

Возраст реципиента (женщины, для которой используются донорские яйцеклетки) ограничен 50 годами. Никакой информации о реципиенте донору не предоставляется. Это охраняет закон по искусственному оплодотворению и защите эмбриона.

( AIH - искусственная инсеминация с использованием сперматозоидов мужа; AID - искусственная инсеминация с использованием сперматозоидов донора )

Внутриматочная искусственная инсеминация - это введение спермы с помощью специального катетера в полость матки. Показаниями к искусственной инсеминации могут быть некоторые формы мужского бесплодия, эндокринного бесплодия и иммунологического бесплодия. Непременным условием для проведения этой процедуры является нормальная проходимость маточных труб.
В естественном цикле или на фоне гормональной стимуляции овуляции в благоприятный для беременности день (период овуляции) женщине вводят предварительно подготовленную сперму мужа или донора.